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COVID-19: ¿Para cuándo la vacuna?

Buena parte de la humanidad está esperando “la vacuna” que devuelva al mundo su “vieja normalidad”, pero nadie sabe si esto va a ser posible y, de serlo, cuándo sucederá. Las posibles respuestas se encuentran en un infernal cruce de interrogantes.

Con este material intentamos responder las principales preguntas en torno a las vacunas y predecir un desenlace probable con la información disponible al comenzar octubre.

Con aportes de Gonzalo Moratorio (Facultad de Ciencias, UdelaR, e Instituto Pasteur), Alejandro Chabalgoity (Facultad de Medicina, UdelaR), Gustavo Salinas (Facultad de Química, UdelaR, e Instituto Pasteur) y Gregorio Iraola (Instituto Pasteur). Las interpretaciones y opiniones vertidas en este artículo son responsabilidad exclusiva del autor.

Álvaro Díaz

¿Por qué hay tanto optimismo sobre que alguna vacuna va a funcionar?
Para el virus de la gripe hay que darse una nueva “versión” de la vacuna cada año, y sólo disminuye el riesgo de contagio a la mitad. Para el virus del SIDA los científicos llevan casi 40 años tratando de encontrar una que sea efectiva. Afortunadamente, lo que sabemos del virus SARS-CoV-2 parecería indicar que las vacunas contra el COVID-19 no presentan las dificultades de las de la gripe ni de las del SIDA.

¿Ya se sabe que las vacunas contra el covid-19 funcionan?
Las fases iniciales de los ensayos clínicos arrojan datos positivos. Sin embargo, no alcanzan para asegurar que las vacunas protegen contra la infección. Adicionalmente, además de saber si protegen, hay que saber que no causan efectos secundarios no deseados. Todo esto se sabrá más definitivamente cuando las vacunas concluyan la fase III de sus ensayos en humanos, fase a la que muy pocas vacunas han llegado hasta el momento y ninguna ha terminado.

¿Cuándo van a estar listos los primeros resultados de fase iii?
Los directores de Pfizer y BioNTech dijeron que para mediados o fines de octubre podrían tener los datos necesarios para la aprobación de su vacuna, una de las más avanzadas en la carrera. Sin embargo, hay muchas variables que determinan la duración de los ensayos clínicos, por lo que es imposible poner una fecha realista. De todos modos, es muy probable que antes de fin de año ya se conozcan resultados de más de uno de estos ensayos clínicos.

¿Con un pinchazo alcanzará?
Seguramente no: es más probable que las primeras vacunas en ser aprobadas sean en dos dosis, espaciadas entre dos semanas y un mes. De todos modos, no es improbable que, con más tiempo, aparezcan vacunas en una sola dosis.

Las nuevas vacunas genéticas ¿cambian nuestro genoma?
Los portavoces de la seudociencia están diciendo muchos disparates. Lo que sí es verdad es que buena parte de las vacunas candidatas más avanzadas se basa en tecnologías que hasta ahora no han sido empleadas en vacunaciones masivas de seres humanos. Las tecnologías en sí no son tan nuevas y vienen siendo usadas en otros contextos desde hace años. De todas formas, esto requiere que seamos más cautelosos.

Dos tecnologías nunca antes usadas en vacunas para humanos de manera masiva son utilizadas por cinco de las vacunas candidatas que están en fases avanzadas: ARN mensajero (Moderna y Pfizer/BioNTech/FosunPharma, de USA, Alemania y China) y vectores adenovirales (AstraZeneca de Reino Unido y Suecia, Instituto Gamaleya de Rusia, CanSino de China). Sobre esto se escriben y dicen en las redes coloridos e irresponsables disparates, como que las vacunas nos van a “re-escribir el genoma”, haciendo que “dejemos de ser humanos”.

Las vacunas genéticas se basan en hacer entrar información en algunas de nuestras células para que éstas produzcan una proteína “extraña” (en el caso que nos ocupa, la proteína de la espícula -o spike, en inglés- del SARS-CoV-2, que es la que le permite al virus colonizar nuestras células). Esta información, que está en forma de ARN mensajero o de ADN, según de qué vacuna se trate, ingresa a algunas de nuestras células, pero queda separada de nuestro genoma y, al cabo de un tiempo, se pierde, porque ese ARN o ADN es naturalmente degradado, dentro de las células vivas o cuando las células mueren (y son reemplazadas por células nuevas). Entonces, el genoma en sí no es alterado. Además, no hay posibilidad de que esa información sea transmitida a nuestra descendencia.

Dejando los disparates de lado, cualquier tecnología nueva debe ser tratada con más precaución que una que ya se conoce, y es posible que los entes regulatorios exijan más datos para aprobar vacunas que tengan estas características. De hecho, si llegara a surgir un problema de seguridad con la vacuna de AstraZeneca, esto dificultaría mucho el avance de las otras vacunas que usan vectores adenovirales. De todos modos, entre las candidatas también avanzadas, hay vacunas más convencionales, que emplean virus inactivado (SinoPharm y SinoVac, ambas de China) o la proteína de la espícula del virus integrada en pequeñísimas partículas formadas por una especie de jabón de origen vegetal (Novavax, USA).

¿Qué tan difícil va a ser distribuir las vacunas?
Algunas vacunas candidatas avanzadas requieren ciertas temperaturas de almacenamiento particulares y, por lo tanto, tienen que ser transportadas en vehículos especiales en lugar de en camiones de carga comunes (¡ni pensar en un cuatrimotorrrrr!). Esto seguramente va a enlentecer su distribución a ciudades, pueblos y comunidades rurales donde se necesiten. Otras tienen requerimientos menos exigentes.

Generalmente, las vacunas se almacenan en heladeras, a temperaturas de entre 2 y 8 grados. Las vacunas basadas en ARN mensajero (que, en general, es una molécula poco estable) van a requerir para su almacenamiento de largo plazo freezers de -20 grados (Moderna) o de -80 grados (Pfizer). Este requerimiento (muy especialmente en el caso de la vacuna de Pfizer) complica la distribución de la vacuna, aún en países del primer mundo – ¡y no podemos ni imaginar que pueda aplicarse al interior rural de Brasil o de la India!

Otras de las vacunas candidatas avanzadas precisan temperaturas de almacenamiento convencionales (de entre 2 y 8 grados), que son más accesibles. En el otro extremo, la vacuna de SinoVac (virus inactivado), según declara la empresa, resiste hasta 28 días a 37 grados, lo que haría posible que su transporte se haga a temperatura ambiente. En el caso de la vacuna rusa, se probó con buenos resultados una variante en la que la vacuna es secada (de una forma muy poco agresiva), lo que permite transportarla a temperatura ambiente.

¿Cuánto incide la política en esta carrera?
Rusia asegura haberles ganado a los países occidentales la carrera por una vacuna. Trump está prometiendo una vacuna para el mes de octubre, por más que la mayoría de los científicos lo vean poco probable. La ciencia se está encontrando con enormes presiones políticas, y esto sólo trae desconfianza.

El 11 de agosto el Ministerio de Salud de Rusia aprobó la vacuna producida por su Instituto Gamaleya, antes de que ésta ingresara a fase III y antes de que se publicaran los datos de las fases I y II. Esta aprobación limitó su uso a grupos de riesgo para el COVID-19. En China, aparentemente han sido aprobadas dos vacunas, que tampoco pasaron por fase III, también para uso limitado. En occidente se entiende que una de éstas es la de CanSino (adenovirus), aprobada para uso por las fuerzas armadas, y la otra es la de SinoVac (virus inactivado), para uso en grupos de riesgo como el personal de la salud.

En la práctica, lo que logran estas aprobaciones es reclutar a poblaciones indebidamente informadas (algunos rusos en la tercera edad, imaginamos) o sin opción de protestar (los militares chinos) a ensayos de fase III que no llevarán el nombre de tales. En el caso ruso especialmente, la aprobación prematura sirvió, además, para un fuerte despliegue de propaganda nacionalista, que incluyó detalles frívolos como que la hija del presidente Putin había sido vacunada. Mientras tanto, en Estados Unidos el presidente Trump promete que los ciudadanos recibirán una vacuna antes de fin de año, y quizás antes de las elecciones presidenciales (a celebrarse el 3 de noviembre), y presiona a las reparticiones estatales involucradas en el desarrollo y aprobación de las vacunas para que acorten los plazos. No parece imposible que, en este contexto, el gobierno actual de Estados Unidos apruebe una vacuna en forma prematura, y que la decisión sea luego revertida por la siguiente administración, si Trump pierde las elecciones.

¿Quién se vacuna primero?
El reparto de las vacunas que se produzcan primero es un gran problema. Pueden pasar años antes de que tengamos vacunas para los 8 mil millones de personas de todo el mundo. Muchos países ya están reservando dosis para todos sus ciudadanos. Otros tendrán que decidir cómo repartir las primeras que obtengan.

En la lógica actual de superposición de etapas hacia las vacunas, las fábricas que las producirían ya están siendo construidas o adaptadas. Sin embargo, seguramente no todas estas fábricas podrán volverse operativas (al menos no en el futuro cercano), por el simple hecho de que es improbable que todas las vacunas actualmente en carrera sean aprobadas. Esto hace que para 2020 sin dudas (suponiendo que alguna vacuna sea aprobada en el correr de este año) y seguramente también para 2021, la capacidad mundial de producción de vacunas contra el COVID-19 será menor a la demanda mundial. De hecho, la Organización Mundial de la Salud y el Serum Institute de India (el productor de vacunas con la mayor capacidad en el mundo) estimaron que harán falta 4 o 5 años para producir las vacunas necesarias para inmunizar a la humanidad.

Los países más pudientes ya han pre-comprado grandes cantidades de dosis de vacunas, agotando la posible capacidad de producción del 2020 y avanzando sobre la de 2021. El mayor “pre-comprador” per cápita es Reino Unido, con 5 dosis reservadas por habitante en total, considerando diferentes vacunas que no necesariamente serán aprobadas. Aún no está claro qué ocurrirá con estas pre-compras en los casos en que las vacunas correspondientes no sean aprobadas.

En este contexto surge una iniciativa llamada COVAX, apoyada por la OMS y otras entidades, con el objetivo declarado de facilitar el acceso global a las vacunas contra el COVID-19. COVAX funciona como una “cooperativa de compra” en la cual los países de ingresos medios y altos pueden optar por ingresar dinero, que luego se usa para asegurar dosis de vacunas. COVAX promete asegurar a los países contribuyentes dosis para vacunar al menos a un 20% de su población y, una vez que se llegue a este nivel para todos los países contribuyentes, hasta un 50% de la población para los países que hagan las contribuciones correspondientes a tales porcentajes más altos de sus poblaciones. Por ejemplo, para integrarse a COVAX, Uruguay tendría que pagar, antes del 9 de octubre, un adelanto de unos 2,2 millones de dólares, asegurando con esto dosis para vacunar al 20% de su población, a un costo total estimado de unos 14,4 millones de dólares. También podría optar por reservar dosis para sólo el 10% de su población, o por reservar más dosis (hasta las correspondientes al 50% de su población), pagando en cada caso cifras proporcionales a las dadas más arriba. Todo esto se calcula en el supuesto, probable como explicamos antes, de que van a ser necesarias dos dosis por persona.

COVAX además tiene un sub-programa que canaliza fondos de ayuda al Tercer Mundo (de orígenes estatales y privados) de forma de permitir a los países pobres beneficiarse de la iniciativa, sin poner dinero; los países contribuyentes a COVAX tienen la opción de, adicionalmente, poner dinero en este mecanismo de ayuda a los países pobres. COVAX hace arreglos con diferentes laboratorios, de forma de minimizar los riesgos de no aprobación de vacunas particulares – hasta donde se sabe, ha hecho arreglos con AstraZeneca y NovaVax. Por otro lado, en nuestra región, tanto Argentina como Brasil han hecho acuerdos individuales con AstraZeneca para producir la vacuna y asegurarse cierto número de dosis si esta es aprobada, más allá de que ambos declaran apoyar a COVAX. Además, el estado brasilero de San Pablo ha hecho un arreglo similar con SinoVac.

Pre-compras de dosis de vacunas contra el COVID-19 conocidas al 27 de agosto. Los datos sobre COVAX incluyen sólo el mecanismo de ayuda a países pobres, ya que todavía no se ha cumplido la fecha a la cual los países de ingresos medios-altos y altos deben “señar” su participación.

¿Hasta cuándo tendremos que convivir el covid-19?
Aunque tal vez falte mucho para que un gran porcentaje de la población tenga acceso a una vacuna, es posible que para cuando la vacunación comience, el COVID-19 sea visto como menos letal que al comienzo de la pandemia.

En el contexto de probable oferta limitada de las vacunas que se aprueben, no deberíamos esperar que todas las personas seamos vacunadas, o por lo menos no antes de 2022. Es mucho más probable y lógico que en las primeras etapas se priorice vacunar a las personas de tercera edad y con otros con factores de riesgo, así como al personal de la salud.

Por otro lado, algunos países de Europa occidental, incluyendo a España, Francia y Reino Unido, están experimentando ahora una segunda ola de contagios de dimensiones similares a la de marzo-mayo, pero con la diferencia de que ahora muere una proporción muchísimo menor de las personas infectadas. Algo parecido, si bien no tan marcado, se observa en Estados Unidos. Este fenómeno, que no se entiende del todo, seguramente se deba a varias razones combinadas.

Una de estas razones es que, como ahora se hacen muchos más tests, se detecta a una proporción mucho mayor de los casos leves y asintomáticos. Esto nos dice que parte de la baja de la letalidad es aparente y no real: antes había más casos totales de lo que creíamos (cosa que se ve confirmada por los relevamientos en base a anticuerpos hechos en marzo-mayo en Europa y Estados Unidos, que detectaron que entre 5 o 10 veces más personas habían pasado por la infección de lo que indicaban los números “oficiales” de casos de COVID-19). Sin embargo, otra parte de la baja que se observa en la letalidad casi seguramente es real: los sistemas de salud están mejor preparados y se conoce más acerca del manejo de los pacientes graves. Si esta última tendencia se afianza, quizás una vez que las personas añosas y con otros factores de riesgo estén vacunadas, dejaremos de ver al COVID-19 como una amenaza terrible, al menos en los países con sistemas de salud funcionales, como el nuestro.

¿Nos espera un 2021 tan raro como el 2020?
Es imposible predecir el futuro, pero si tratáramos de imaginar un escenario probable, diríamos que va a haber vacunas contra el COVID-19 seguras y al menos razonablemente efectivas, y cuya protección dure al menos un par de años. Esto no implica el final de la pandemia ya que, en el mejor de los casos, pasarán un par de años antes de que se pueda vacunar a suficientes personas como para alcanzar la inmunidad de rebaño en la mayoría de los países y comunidades del mundo.

Si intentáramos usar la bola de cristal para Uruguay en particular, diríamos que la primera mitad de 2021 será aún de tapabocas y distancia social, pero con vacunación de los ancianos y de otros grupos de mayor riesgo, y que en la segunda mitad de 2021 irán recibiendo vacunas las personas en algunas franjas etarias gradualmente menores. En este período, las medidas de precaución seguirán siendo recomendables, porque las vacunas no necesariamente protegerán en un 100%, y porque aún habrá mucha gente no vacunada. Sin embargo, imaginamos que en este período el miedo colectivo al virus habrá bajado mucho, y las autoridades tendrán dificultad para convencer a la población de mantener las precauciones. Esto podría generar una ola de infecciones entre la gente aún no vacunada, sin que eso implique un gran número de muertes.

Por Álvaro Díaz
Facultad de Química – UDeLaR / Departamento de Biociencias, Cátedra de Inmunología / Uruguay

Fuente: coronabicho.uy (gentileza de Patricia Linn)

 

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